# Plano de Saúde: Conceitos e Terminologias Fundamentais
Os planos de saúde representam um sistema de assistência médica privada, que funciona através de um contrato entre o beneficiário (pessoa física ou jurídica) e uma operadora de saúde. Vamos explorar os principais conceitos e terminologias utilizadas neste universo:
## Conceitos Básicos
**Plano de Saúde**: Contrato de prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais por prazo indeterminado, com finalidade de garantir assistência à saúde através de acesso a profissionais e estabelecimentos de saúde.
**Operadora**: Empresa que comercializa e administra planos de saúde.
**Beneficiário**: Pessoa física que usufrui dos serviços contratados no plano de saúde.
## Siglas e Termos Essenciais
**Vigência**: Período de validade do contrato. Define a data de início e, quando aplicável, término da cobertura do plano de saúde.
**Carência**: Período durante o qual o beneficiário paga as mensalidades mas não tem direito a determinados procedimentos. As carências máximas estabelecidas por lei são:
– 24 horas para urgências e emergências
– 300 dias para parto
– 180 dias para demais procedimentos
– 24 meses para doenças e lesões preexistentes
**Coparticipação**: Mecanismo de regulação financeira onde o beneficiário participa no custeio de procedimentos. Geralmente representa um percentual do valor do procedimento que é cobrado do usuário após a utilização do serviço.
**Franquia**: Valor fixo estabelecido no contrato, que o beneficiário deve pagar diretamente ao prestador de serviços antes de ter acesso a determinados procedimentos.
**Reembolso**: Ressarcimento ao beneficiário de despesas médicas cobertas pelo plano, realizadas fora da rede credenciada, conforme limites contratuais.
**Coberturas**: Conjunto de procedimentos, exames e tratamentos que a operadora se compromete a custear, definidos no contrato e na legislação.
**Rol de Procedimentos**: Lista de coberturas mínimas obrigatórias que devem ser garantidas pelas operadoras, estabelecida pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
**DUT (Diretrizes de Utilização)**: Critérios que determinam as condições para realização de determinados procedimentos.
**DLP (Doenças e Lesões Preexistentes)**: Condições de saúde que o beneficiário tem conhecimento no momento da contratação do plano.
**CPT (Cobertura Parcial Temporária)**: Suspensão de cobertura para procedimentos relacionados a DLPs pelo prazo máximo de 24 meses.
**RN (Resolução Normativa)**: Normas editadas pela ANS que regulam o setor de saúde suplementar.
**RPS (Rede Prestadora de Serviços)**: Conjunto de profissionais e estabelecimentos de saúde credenciados disponíveis para atendimento.
## Modalidades de Planos
**Individual/Familiar**: Contratado por pessoa física, disponível para o titular e seus dependentes.
**Coletivo Empresarial**: Contratado por empresa para seus funcionários.
**Coletivo por Adesão**: Contratado por pessoa jurídica (sindicato, associação) para seus associados.
## Segmentações Assistenciais
**Ambulatorial**: Cobertura para consultas, exames e procedimentos ambulatoriais.
**Hospitalar**: Cobertura para internações, inclusive partos.
**Odontológico**: Cobertura para procedimentos odontológicos.
**Referência**: Plano com cobertura assistencial completa (ambulatorial + hospitalar com obstetrícia + atendimentos de urgência/emergência).
## Regulação do Setor
**ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar)**: Autarquia federal responsável pela regulação, normatização e fiscalização do setor de planos de saúde.
**IDSS (Índice de Desempenho da Saúde Suplementar)**: Avaliação das operadoras de planos de saúde realizada anualmente pela ANS.
**VCMH (Variação de Custos Médicos Hospitalares)**: Índice que acompanha a evolução dos custos de saúde, utilizado como referência para reajustes.
**DIOPS (Documento de Informações Periódicas das Operadoras de Planos de Assistência à Saúde)**: Conjunto de informações econômico-financeiras que as operadoras devem enviar periodicamente à ANS.
**NIP (Notificação de Intermediação Preliminar)**: Instrumento de mediação de conflitos entre beneficiários e operadoras utilizado pela ANS.
**SIB (Sistema de Informações de Beneficiários)**: Cadastro de beneficiários mantido pela ANS com informações atualizadas sobre todos os vínculos de planos de saúde.
**Abramge (Associação Brasileira de Planos de Saúde)**: Entidade que representa as operadoras de planos de saúde.
A compreensão destes termos é fundamental para o entendimento adequado dos direitos e deveres tanto das operadoras quanto dos beneficiários, contribuindo para relações mais transparentes no âmbito da saúde suplementar.